Амлесса 4 мг/5 мг № 30, таблетки

Инструкция по медицинскому применению

лекарственного средства

АМЛЕССА®

Торговое название 

АМЛЕССА®   Международное непатентованное название  Нет

Лекарственная форма Таблетки  4 мг / 5 мг, 4 мг/10 мг, 8 мг / 5 мг, 8 мг/10 мг   Состав

Одна таблетка содержит

активные вещества: таблетки 4 мг/5 мг: периндоприла эрбумин 4 мг, амлодипина бесилат 6.935 мг (эквивалентно 5 мг амлодипину),

таблетки  4 мг/10 мг: периндоприла эрбумин 4 мг, амлодипина бесилат  13.870 мг(эквивалентно 10 мг амлодипину),

таблетки  8 мг/5 мг: периндоприла эрбумин 8 мг, амлодипина бесилат 6.935 мг (эквивалентно 5 мг амлодипину),

таблетки  8 мг/10 мг: периндоприла эрбумин 8 мг, амлодипина бесилат 13.870 мг(эквивалентно 10 мг амлодипину),                                      

вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, крахмал прежелатинизированный, натрия крахмала гликолят, кальция хлорид, натрия гидрокарбонат,  кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат;

  Описание

Таблетки белого или почти белого цвета, круглой формы, слегка двояковыпуклые, со скошенными краями (для дозировки 4 мг/5 мг)

Таблетки белого или почти белого цвета, капсуловидной формы, двояковыпуклые, с риской на одной стороне (для дозировки 4 мг/10 мг)

Таблетки белого или почти белого цвета, круглой формы, двояковыпуклые, со скошенными краями (для дозировки 8 мг/5 мг)

Таблетки белого или почти белого цвета, круглой формы, двояковыпуклые, с риской на одной стороне и скошенными краями (для дозировки   8 мг/10 мг)

Фармакотерапевтическая группа

Препараты, влияющие на систему ренин-ангиотензин, АКФ ингибиторы  в комбинации с другими препаратами. АКФ ингибиторы  в комбинации с другими блокаторами « медленных» кальциевых каналов. Периндоприл  и амплодипин.

Код АТХ C09BB04

  Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Фармакокинетические показатели периндоприла и амлодипина в составе Амлесса®  и при приеме таблеток, содержащих один компонент отличаются незначительно.

Периндоприл

При приеме внутрь абсорбция периндоприла происходит быстро, максимальная концентрация достигается в течение 1 часа. Период полураспада периндоприла в плазме составляет 1 час.

Периндоприл является пролекарством. 27 % принятой дозы периндоприла по­сту­пает в кровоток в виде активного метаболита периндоприлата. Кроме активного периндоприлата в организме образуется еще пять неактивных метаболитов. Максимальная концентрация периндоприлата в плазме достигается через 3-4 часа после приема препарата.

Прием пищи снижает превращение периндоприла в периндоприлат, и, следовательно, его биодоступность, поэтому периндоприла эрбумин реко-мендуется принимать один раз в сутки, перорально, утром перед завтраком. Связь между дозой периндоприла и его экспозицией в плазме является линейной.

Объем распределения несвязанного периндоприлата составляет приблизительно 0,2 л/кг. Связывание периндоприлата с белками плазмы составляет         20 %. В ос­новном, связывание происходит с ангиотензин-конвертирующим  ферментом (АКФ), но зависит от концентрации препарата. Периндоприлат выделяется с мочой, окончательный период полувыведения его свободной фракции состав­ляет около 17 часов, что позволяет достичь равновесного состояния за 4 дня.

Выведение периндоприлата замедляется у пожилых пациентов, а также у паци­ентов с сердечной или почечной недостаточностью. Поэтому, обычное медицинское наблюдение должно включать частый мониторинг уровня креатинина и калия.

При диализе клиренс периндоприлата составляет 70 мл/мин. Кинетика периндоприла меняется у пациентов с циррозом печени: печеночный клиренс исходной молекулы замедляется вдвое. Однако количество образующе­гося периндоприлата не снижается, поэтому подбора дозировки не требуется.

Амлодипин

При приеме внутрь в терапевтических дозах амлодипин хорошо всасывается, достигая максимальной концентрации в крови через 6-12 часов после приема. Абсолютная биодоступность составляет 64-80%. Объем распределения равен примерно 21 л/кг. Прием пищи не влияет на биодоступность амлодипина. При­близительно 97,5% циркулирующего амлодипина связано с белками плазмы.

Окончательный период полувыведения из плазмы составляет 35-50 часов, что соответствует назначению препарата один раз в сутки. Амлодипин в значительной степени метаболизируется в печени до образования неактивных метаболитов, 60% принятой дозы выводятся с мочой, 10% в виде неизмененного амлодипина.

Применение у пожилых пациентов

Время достижения максимальной концентрации амлодипина в плазме одина-ковы у пожилых и  молодых пациентов. У пожилых пациентов клиренс амлодипина снижается, что сопровождается  увеличением AUC и T1/2.

Рекомендумый режим дозирования для пожилых тот же, хотя увеличение дозы должно проводится с осторожностью.

Применение у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью

У больных с почечной недостаточностью и нарушениями функции печени период полувыведения амлодипина замедляется.

Фармакодинамика

АмлессаÒ представляет собой  комбинацию периндоприла эрбумина - ингибитора  АКФ  и амлодипина-антагониста ионов кальция дигидропиридиновой группы. Ингибирование АКФ приводит к снижению ангиотензина II в плазме, что ведет к повышению активности ренина в плазме и снижению выделе­ния альдостерона. Ингибиро­вание АКФ также приводит к повышению активности циркулирующей и ло­кальной калликреин-кининовой системы (а также к активизации системы про­стагландина). Возможно, что данный механизм способствует наступлению ги­потензивного действия ингибиторов АКФ и частично вызывает некоторые из побочных эффектов (например, кашель).

Периндоприл действует через свой активный метаболит периндоприлат. Другие метаболиты не показали  способности ингибировать действие АКФ.

Гипертензия

Периндоприл действует при артериальной гипертензии любой степени: слабой, средней и тяжелой; снижает систолическое и диастолическое артериальное дав­ление как в положении лежа на спине, так и в положении стоя.

Периндоприл уменьшает сопротивление периферических сосудов, что приводит к снижению артериального давления. Как следствие, увеличивается перифери­ческий кровоток, не влияя на частоту сердечных сокращений.

Как правило, почечный кровоток увеличивается, в то время как уровень гломе­рулярной фильтрации обычно остается без изменений.

Максимальная гипотензивная активность достигается через 4-6 часов после приема однократной дозы и сохраняется в течение не менее 24 часов.

Снижение артериального давления наступает быстро. У пациентов, восприим­чивых к лечению, нормализация артериального давления происходит в течение месяца и сохраняется без возникновения тахифилаксии.

Прекращение лечения не сопровождается развитием синдрома отмены.

Периндоприл уменьшает гипертрофию левого желудочка.

Подтверждено, что  периндоприл оказывает сосудорасширяющие действие, улучшает эластичность крупных артерий и уменьшает соотношение по­тока/ просвета малых артерий.

Пациенты со стабильной коронарной болезнью сердца

Лечение периндоприла эрбумина 8 мг (что эквивалентно 10 мг периндоприла аргинина) при приеме один раз в день приводит к абсолютному значимому снижению первичной конечной точки на 1,9% (снижение относительного риска на 20 %).

У пациентов, имевших в анамнезе инфаркт миокарда и/или реваскуляризацию, абсолютное снижение по первичной конечной точке достигает  2,2%, что соот­ветствует снижению относительного риска (СОР) на 22,4%, по сравнению с плацебо.

Амлодипин –  антагонист ионов кальция и блокатор медленных каналов,  блокирует поступление ионов кальция через мембраны в гладкомышечные клетки миокарда и сосудов. Механизм антигипертензивного действия амлоди­пина обусловлен прямым расслабляющим эффектом на гладкие мышцы сосу­дов. Точный механизм действия амлодипина при стенокардии окончательно не установлен, но амлодипин уменьшает ишемию двумя путями:

1) расширяет периферические артериолы и таким образом снижает общее пери­ферическое сопротивление (постнагрузку), на преодоление которой затрачива­ется работа сердца; так как частота сердечных сокращений остается стабильной, уменьшение нагрузки на сердце приводит к снижению потребления энергии миокардом и его потребности в кислороде

 2) расширяет главные коронарные артерии и коронарные артериолы, при этом увеличивается поступление кислорода в миокард у больных вазоспастической стенокардией (стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия).

У больных с гипертензией разовая суточная доза амлодипина обеспечивает клинически значимое снижение артериального давления на протяжении 24 ча­сов как в положении лежа, так и стоя.

У больных со стенокардией разовый суточный прием амлодипина увеличивает общее время выполнения физической нагрузки, зaдерживaeт наступление при­ступа стенокардии и развитие депрессии сегмента ST (на 1 мм) во время ее вы­полнения, снижает частоту приступов стенокардии и потребление таблеток нит­роглицерина.

Амлодипин не оказывает никакого неблагоприятного влияния на обмен веществ и липиды плазмы крови и подходит для лечения пациентов, страдающих брон-хиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой.

  Показания к применению

-эссенциальная гипертензия
-стабильная ишемическая болезнь сердца

Способ применения и дозы

Для приёма внутрь.

Одну  таблетку  препарата Амлесса®   желательно принимать утром,  перед приемом пищи,  один раз  в день.

Фиксированная комбинация доз не подходит для начальной терапии.
При необходимости, изменение дозировки следует проводить индивидуальным титрованием дозы  свободной комбинации компонентов.

Амлесса®   может назначаться пациентам с КК ³ 60 мл/мин  без коррекции дозы, паци­ентам с КК < 60 мл/мин рекомендуется индивидуальное титрование дозы отдельных компонентов.

Между изменением плазменной концентрации амлодипина и степенью нарушения почечной функции нет корреляционной связи.

Режим дозирования для пациентов с печеночной недостаточностью не установлен. Поэтому, при назначении препарата Амлесса®   следует соблюдать осторожность.

  Побочные действия

Связанные с амлодипином

Часто (от ≥1/100 дo <1/10)

-          сонливость, головокружение, головная боль

-          учащенное сердцебиение

-          приливы

-          боли в животе, тошнота

-          отек, периферический отек

-          усталость

Нечасто (от ≥1/1,000 дo <1/100)

-         прибавка или снижение веса

-         бессонница, изменения настроения

-         тремор, гипестезия, парестезия

-         нарушения зрения

-         шум в ушах

-         обморок

-         гипотензия (и эффекты, связанные с гипотензией), одышка

-         ринит

-         рвота, диспепсия, изменения в перистальтике кишечника, сухость во рту, на­рушения вкуса

-         алопеция, пурпура, обесцвечивание кожи, повышенное потоотделение,

зуд,  сыпь

-         артралгия, миалгия, мышечные судороги

-         боль в спине,  боль в груди,  астения, недомогание

-         нарушения мочеиспускания, ночная полиурия, учащение мочеиспускания

-         импотенция, гинекомастия

Редко (от ≥1/10,000 дo <1/1,000)

- ангинальная боль

Очень редко (<1/10,000)

-          лейкопения /нейтропения, тромбоцитопения

-          отек Квинке, аллергическая реакция: крапивница

-          гипергликемия

-          увеличение тонуса мышц стенки полого органа

-          периферическая нейропатия

-          инфаркт миокарда, возможно, вызванный чрезмерной гипотензией у пациен­тов группы высокого риска

-          аритмия (включая брадикардию, желудочковую тахикардию и фибрилля­цию предсердий)

-          васкулит

-          кашель

-          гипертрофический гингивит

-          панкреатит, гастрит

-          гепатит, холестатическая желтуха

-          эритема (различные виды)

-          синдром Стивенса-Джонсона (злокачественная экссудативная эритема)

-          повышение уровня печеночных ферментов: АCТ, АCT (в основном, соответст­вуют холестазу)

При приеме блокаторов кальциевых каналов сообщалось о единичных случаях экстрапирамидального синдрома.

Связанные с периндоприлом

Часто (от ≥1/100 дo <1/10)                  

-         головокружение, головная боль

-         парестезия

-         нарушения зрения

-          шум в ушах

-          гипотензия (и эффекты, связанные с гипотензией)

-          одышка, кашель

-          боль в животе, тошнота, рвота, диспепсия, дисгевзия, диарея, запор

-          зуд, сыпь

-          мышечные судороги

-          астения

Нечасто (от ≥1/1,000 дo <1/100)

-          аллергическая реакция: крапивница

-          изменения настроения

-          нарушения сна

-          бронхоспазм, сухость во рту

-          ангионевротический отек лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовой щели и/или гортани

-          потоотделение

-          нарушение почечной функции

-          импотенция

Редко (от ≥1/10,000 дo <1/1,000)

-         повышенное содержание билирубина и печеночных ферментов в сыво­ротке

    Очень редко (<1/10,000)

-         спутанность сознания

-          лейкопения /нейтропения, агранулоцитоз или панцитопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия у пациентов с врожденной недостаточностью G-6PDH, снижение гемоглобина и гематокрита

-          стенокардия

-          инсульт, возможно, вызванный очень большой гипотензией у пациентов группы высокого риска

-          ринит

-          эозинофильная пневмония

-          панкреатит

-          гепатит, цитолитический или холестатический гепатит

-          эритема

-          острая почечная недостаточность

Неизвестно (невозможно оценить по имеющимся данным)

-       гипокалиемия

-       васкулит

-       повышенный уровень мочевины в крови и креатинина в сыворотке,

    гиперкалиемия

  Противопоказания

- повышенная чувствительность к периндоприлу (или любому

  другому  ингибитору  АКФ), амлодипину (или любому дигидропиридину)

  или к любому из вспомогательных веществ

- ангионевротический отек в анамнезе, связанный с предыдущим лечением

  ингибиторами  АКФ

- наследственный или идиопатический ангионевротический отек

- беременность и период лактации

- тяжелая артериальная гипотензия

- шок, включая кардиогенный шок

- обструкция выходного тракта левого желудочка (например, тяжелый стеноз

  аорты)

- гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого

  инфаркта миокарда

  Лекарственные взаимодействия

Связанные с периндоприлом

Не рекомендуемые комбинации

Калийсберегающие диуретики (такие, как спиронолактон, триамтерен или амилорид), калиевые добавки и калийсодержащие заменители соли могут при­вести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови.  Если сопутствующее применение этих препаратов показано по причине выраженной гипокалиемии, то при их приеме следует соблюдать особую осторожность и проводить частый мониторинг содержания калия в сы­воротке крови.

Комбинированный  прием лития и ингибиторов АКФ может привести к обра­тимому увеличению концентрации лития в сыворотке и токсичности (тяжелая нейротоксичность). Но если комбинированный прием необходим, то следует проводить тщательный мони­торинг уровня лития в сыворотке крови.

Эстрамустин повышает  риск возникновения нежелательных эффектов периндоприла, таких как ангионевротический отек (ангиоотек).

Комбинации, которые требуют особой осторожности

При одновременном приеме ингибиторов АКФ с нестероидными противовос­палительными препаратами (например, с ацетилсалициловой кислотой ³ 3 г/день и противовоспалительными препаратами, ингибиторами ЦОГ-2 и несе­лективными НПВС), может наступить снижение гипотензивного эффекта. Со­путствующий прием ингибиторов АКФ и НПВС может повысить риск ухудше­ния почечной функции, включая возможную острую почечную недостаточ­ность, повышение содержания калия в сыворотке крови, особенно у паци­ентов с уже имеющейся нарушенной функцией почек. Комбинированный прием этих препаратов следует назначать с осторожностью, особенно у пожилых па­циентов. Следует следить за адекватной гидратацией организма пациентов. В начале комбинированной терапии, а также периодически во время терапии, сле­дует проводить мониторинг почечной функции.

Назначение ингибиторов АКФ пациентам, получающим противодиабети-ческие препараты (инсулин или гипогликемические сульфонамиды) может привести к усилению гипогликемического эффекта. Гипогликемия наступает редко (вероятно улучшение переносимости глюкозы с последующим сниже-нием необходимости в инсулине).

Комбинации, которые требуют осторожности

У пациентов, принимающих диуретики, особенно у пациентов с пониженным объёмом циркулирующей крови и/или дефицитом соли, после начала лечения ингибитором АКФ может наблюдаться чрезмерное снижение артериального давления. Отмена диуретика, увеличение объёма циркулирующей крови или прием соли перед началом лечения, а также назначение низких начальных доз периндоприла и их постепенное увеличение снижают риск развития гипотензии.

Симпатомиметики могут снижать гипотензивный эффект ингибиторов АКФ.

Поступали редкие сообщения о нитритоидных реакциях (симптомы, включаю­щие покраснение лица, тошноту, рвоту и гипотензию) у пациентов, проходящих инъекционную терапию золотосодержащими препаратами (ауротиомалат натрия) и сопутствующее лечение ингибиторами АКФ, включая периндоприл.

Связанные с амлодипином

Комбинации, требующие особой осторожности

При одновременном применении ингибитора CYP3A4 с эритромицином у мо­лодых пациентов и дилтиаземом у пожилых пациентов, соответственно, кон­центрация амлодипина в плазме крови увеличилась на 22% и 50%, соответст­венно. Однако, клиническое значение этих результатов остается неопределен­ным. Не исключено, что сильные ингибиторы CYP3A4 (например, кетоконазол, итраконазол, ритонавир) могут увеличивать концентрации амлодипина в плазме крови в большей степени, чем дилтиазем. Амлодипин с ингибиторами CYP3A4 следует назначать с осторожностью.

Одновременное применение индукторов CYP3A4 (рифампицин, зверобоя про­дырявленного, противосудорожные средства, т.е. карбамазепин, фенобарби­тал, фенитоин, фосфенитоин, примидон) может привести к снижению плаз­менной концентрации амлодипина в связи с повышением печеночного метабо­лизма амлодипина этими индукторами. При комбинировании амлодипина с ин­дукторами CYP3A4 следует соблюдать осторожность, при необходимости дози­ровка амлодипина может быть адаптирована.

Комбинации, которые следует учитывать

С бета-блокаторами, назначаемыми при сердечной недостаточности (бизо­пролол, карведилол, метопролол), увеличивается риск развития гипотензии, сла­бости сердца у пациентов с сердечной недостаточностью, если она латентна или не контролируется (добавление негативного инотропного эффекта). Кроме того, бета-блокатор может уменьшить симпатический рефлекс при сильной гемоди­намической реперкуссии.

При монотерапии, амлодипин безопасно назначается с тиазидными диурети­ками, бета-блокаторами, ингибиторами АКФ, нитратами длительного дейст­вия, нитролицерином для сублингвального применения, дигоксином, варфари­ном, аторвастатином, силденафилом, противокислотными препаратами (гель гидроксида алюминия, гидроксид магния, симетикон), циметидином, нестеро­идными противовоспалительными препаратами, антибиотиками и перораль­ными гипогликемическими препаратами.

Специальные исследования, проведенные с циметидином, аторвастатином, дигоксином, варфарином и  циклоспорином, не  выявили  изменения в  их фармакокинетике и в фармакокинетике амлодипина.

   Комбинации, которые требуют особой осторожности

Баклофен усиливает выраженность гипотензивного эффекта. При совместном применении необходимо проводить мониторинг артериального давления и почечной функции, а также, при необходимости - адаптировать дозу антигипертензивного препарата.

  Комбинации, которые требуют осторожности

Альфа блокаторы (празозин, алфузозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин),   бета-блока­торы, вазодилататоры, нитроглицерин  и другие нитраты,  трициклические антидепрессанты , антипсихотические, анестезирующие препаратов , амифостин   усиливают гипотензивный эффект амлодипина и повышают риск развития ортостатической гипотензии.

Кортикостероиды, тетракозактид уменьшают гипотензивный эффект (за­держка соли и воды, вызванная действием кортикостероидов).

Особые указания

Связанные с периндоприлом

Имеются редкие сообщения об ангионевротическом отеке лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовой щели и/или гортани у пациентов, проходящих лечение ингибиторами АКФ, включая периндоприл. В таких случаях прием Амлесса®  следует немедленно прекратить и провести необходимый монито­ринг вплоть до полного исчезновения симптомов. Обычно, в случаях, когда отек затрагивал только лицо и губы, он проходил без какого-либо лечения,  ан­тигистаминные препараты помогали облегчить симптомы. Ангионевротический отек, который сопровождается отеком гортани, может привести к летальному исходу. При отеке языка, голосовой щели или гортани, при котором вероятна обструкция дыхательных путей, следует немедленно оказать первую помощь, которая может включать назначение адреналина и/или поддержание свободных дыхательных путей. Пациент должен находиться под пристальным медицинским наблюдением до полного и окончательного исчезновения симптомов. По­вышенный риск наступления ангионевротического отека при приеме ингиби­тора АКФ существует у пациентов, перенесших ангионевротический отек, не связанный с приемом ингибиторов АКФ. Поступали редкие сообщения о кишечном ангиоотеке у пациентов, принимающих ингибиторы АКФ. У этих пациентов наступала боль в животе (с тошнотой и рвотой или без них); в некоторых случаях этому не предшествовал ангиоотек лица и уровни С-1 эстеразы были в норме. Диагноз ангиоотека ставился с помощью процедур, включавших компьютерную томографию, ультразвук или при хирургической операции, симптомы прекращались после прекращения приема ингибитора АКФ. Кишечный ангиоотек должен быть включен в дифференциальный диагноз пациентов, принимающих ингибиторы АКФ, с болями в животе.

В редких случаях,  у пациентов, проходящих процедуры афереза ЛПНП

(липопротеидов низкой плотности) с помо­щью декстрансульфатной абсорбции, при назначении ингибиторов АКФ отме­чались случаи развития угрожающих жизни анафилактоидных реакций. Избе­гать этих реакций удавалось путем временной отмены ингибитора АКФ каждый раз перед проведением афереза.

У некоторых пациентов, получавших ингибиторы АКФ во время десенсибили­зирующей терапии (например, гименоптерическим ядом), наступали анафилак­тоидные реакции. Этих реакций удавалось избегать путем временной отмены ингибитора АКФ, но они вновь наступали в случае неосторожного приема пре­парата.

У пациентов, принимающих ингибиторы АКФ, отмечались нейтропе­ния/агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия. У пациентов с нормальной функцией печени и отсутствием других осложняющих факторов, нейтропения наступает редко. При приеме периндоприла следует соблюдать крайнюю осторожность пациентам с коллагенозно-сосудистыми заболеваниями, пациентам, проходящим иммунодепрессантную терапию, лечение аллопуринолом или прокаинамидом, или тем, у кого присутствуют все эти осложняющие факторы, в особенности, при уже имеющихся нарушениях функции почек. У некоторых из таких пациентов развились серьезные инфекции. В отдельных случаях интенсивная терапия антибиотиками оказывалась безуспешной. При назначении периндоприла таким пациентам рекомендуется проводить периодический мониторинг подсчета лейкоцитов и проинструктировать пациентов о необходимости сообщать о любых признаках инфекции (например, боли в горле, жар).

Предосторожности при приеме

Пациентам с повышенным риском наступления гипотензии с клиническими проявлениями  (со сни­женным объёмом циркулирующей крови: принимающих диуретики, находя­щихся на диете с ограниченным потреблением соли,   на диализе,  страдающих диареей или рвотой;  у пациентов с тяжелой ренин-за­висимой гипертензией)  при лечении Амлесса®  следует проводить тщательный мониторинг артериального давления, почечной функции и уровня калия в сыворотке. Подобные соображения применимы и к пациентам с ишемической болезнью сердца и цереброваскулярными заболеваниями, у ко­торых выраженное снижение артериального давления может привести к инфарк­ту миокарда или инсульту.

В случае развития гипотензии, необходимо положить пациента на спину и, при необходимости, восполнить объём циркулирующей крови путем внутривенного введения 0,9% раствора хлорида натрия (9 мг/мл). Преходящая гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего приема препарата, который обычно можно уверенно продолжать после того, как артериальное давление снова повысилось вследствие увеличения объёма циркулирующей крови.

Как и другие ингибиторы АКФ, периндоприл следует с особой осторожностью назначать пациентам со стенозом митрального клапана и обструкцией выход­ного тракта левого желудочка, например, со стенозом аорты или гипертрофиче­ской кардиомиопатией.

При терапии ингибиторами АКФ были отмечены случаи не­продуктивного, непрекращающегося  кашля, который проходит с отменой препарата. Кашель, вызванный приемом ингибитора АКФ, следует рассматривать как часть дифференциального диагноза кашля.

При хирургическом вмешательстве или во время анестезии препаратами, вызы­вающими гипотензию, Амлесса®  может блокировать образование ангиотензина II, как следствие компенсаторного высвобождения ренина. Рекомендуется пре­кратить лечение за день до операции. При наступлении гипотензии, которая предположительно связана с этим механизмом действия, следует увеличить объём циркулирующей крови.

У некоторых пациентов, проходивших лечение ингибиторами АКФ, в том числе периндоприлом, отмечались случаи повышенного содержания калия в сыво­ротке крови. Факторы риска для развития гиперкалиемии включают почечную недостаточность, ухудшение функции почек, возраст (> 70 лет), сахарный диа­бет, случайные явления, такие как обезвоженность организма, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз, одновременный прием калийсбере­гающих диуретикиов (спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), калиевых добавок или калийсодержащих заменителей соли, а также прием дру­гих лекарственных препаратов, вызывающих повышение уровня калия в сыво­ротке (например, гепарин). Прием калиевых добавок, калийсберегающих диуре­тиков и калийсодержащих заменителей соли, особенно пациентами с нарушенной функцией почек, может привести к значимому росту уровня калия в сыворотке. Гиперкалиемия может вызвать сереьзную, иногда фатальную, аритмию. Если сопутствующее назначение периндоприла и вышеуказанных препаратов считается необходимым, то их прием должен проводиться с осто­рожностью и при регулярном мониторинге содержания калия в сыворотке крови.

Почечная недостаточность

При почечной недостаточности (клиренс креатинина < 60 мл/мин.) рекомен-дуется индивидуальное титрование дозы отдельных компонентов. У пациентов с почечной недостаточностью обычное медицинское обследование должно включать мониторинг уровня калия и креатинина. У некоторых пациентов с двусторонним почечным артериальным стенозом или стенозом артерии единственной почки, проходящих лечение ингибиторами АКФ, отмечались случаи повышения уровня мочевины в крови и креатинина в сыворотке, которые были обратимыми при прекращении терапии. Это наиболее вероятно у пациентов с почечной недостаточностью. При реноваскулярной ги­пертензии также существует повышенный риск тяжелой гипотензии и почечной недостаточности.

У некоторых пациентов с гипертензией без видимого нарушения сосудов почек отмечалось повышение концентрации мочевины в крови и креатинина в сыворотке, обычно оно носило незначительный и преходящий характер, особенно при комбинированном приеме периндоприла и диуретика. Это наиболее вероятно у пациентов, уже страдающих почечной недостаточностью.

Печеночная недостаточность

В редких случаях прием ингибиторов АКФ сопровождался синдромом, который начинается с холестатической желтухи и прогрессирует в фульминантный нек­роз печени и (иногда) заканчивается летальным исходом. Механизм этого син­дрома пока непонятен. Пациенты, получающие ингибиторы АКФ, у которых развивается желтуха или заметно повышается уровень ферментов печени, должны прекратить прием ингибитора АПФ и пройти тщательное медицинское обследование.

Пациенты с сахарным диабетом

Пациентам с сахарным диабетом, принимающим пероральные противодиабети­ческие препараты или инсулин, в течение первого месяца лечения ингибитором АКФ следует проводить тщательный мониторинг гликемии.

Раса

Ангионевротический отек при лечении ингибиторами АКФ чаще наступает у пациентов черной расы, чем у пациентов других рас.

Как и у других ингибиторов АКФ, гипотензивная эффективно