Трипликсам 5 мг/1,25 мг/10 мг № 30, таблетки

УТВЕРЖДЕНА

Приказом председателя

Комитета контроля медицинской и

фармацевтической деятельности

Министерства здравоохранения и

социального развития РК

Инструкция по медицинскому применению

лекарственного средства

Трипликсам®

Торговое название

Трипликсам®

Международное непатентованное название

Нет

Лекарственная форма

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 2.5 мг/0.625 мг/5 мг; 5 мг/1.25 мг/5 мг; 5 мг/1.25 мг/10 мг; 10 мг/2.5 мг/5 мг и 10 мг/2.5 мг/10 мг

Состав

Одна таблетка содержит

активное вещество –

таблетки 2.5 мг/0.625 мг/5 мг: периндоприла аргинин 2,5 мг (эквивалентно 1,69755 мг периндоприла), индапамид 0,625 мг, амлодипина бесилата 6.935 мг (эквивалентно 5.0 мг амлодипина)

таблетки 5 мг/1.25 мг/5 мг: периндоприла аргинин 5,0мг (эквивалентно 3,395 мг периндоприла), индапамид 1,25 мг, амлодипина бесилата 6.935 мг (эквивалентно 5.0 мг амлодипина)

таблетки 5 мг/1.25 мг/10 мг: периндоприла аргинин 5,0 мг (эквивалентно 3,395 мг периндоприла), индапамид 1,25 мг, амлодипина бесилата 13,87 мг (эквивалентно 10.0 мг амлодипина)

таблетки 10 мг/2.5 мг/5 мг: периндоприла аргинин 10,0 мг (эквивалентно 6,79 мг периндоприла), индапамид 2,5 мг, амлодирина бесилата 6,935 мг (эквивалентно 5.0 мг амлодипина)

таблетки 10 мг/2.5 мг/10 мг: периндоприла аргинин 10,0 мг (эквивалентно 6,79 мг периндоприла, индапамид 2,5 мг, амлодирина бесилата 13,87 мг (эквивалентно 10.0 мг амлодипина)

вспомогательные вещества: кальция карбонат, целлюлоза микрокристаллическая, натрия кроскармеллоза, магния стеарат, кремния диоксид коллоидный безводный, крахмал прежелатинизированный

оболочка: Глицерин, гипромеллоза, макрогол 6000, магния стеарат, титана диоксид (Е 171), вода очищенная

Описание

Таблетки овальной формы, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, с выдавленным символом на одной стороне таблетки и на другой стороне (для дозировки 2.5 мг/0.625 мг/ 5 мг);

Таблетки овальной формы, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, с выдавленным символом на одной стороне таблетки и на другой стороне (для дозировки 5 мг/1.25 мг/5 мг);

Таблетки овальной формы, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, с выдавленным символом на одной стороне таблетки и на другой стороне (для дозировки 5 мг/1.25 мг/ 10 мг);

Таблетки овальной формы, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, с выдавленным символом на одной стороне таблетки и на другой стороне (для дозировки 10 мг/2.5 мг/5 мг);

Таблетки овальной формы, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, с выдавленным символом на одной стороне таблетки и на другой стороне (для дозировки 10 мг/2.5 мг/ 10 мг)

Фармакотерапевтическая группа

Препараты, влияющие на систему ренин-ангиотензин. АКФ ингибиторы в комбинации с другими препаратами. АКФ ингибиторы, другие комбинации. Периндоприл, амлодипин и индапамид

Код АТХ C09BX01

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Трипликсам является комбинацией трех антигипертензивных компонентов с дополнительными механизмами для контроля артериального давления у пациентов с гипертензией. Соль периндоприла аргинина является ингибитором ангиотензин-превращающего фермента, индапамапид является диуретиком, содержащим хлорсульфамоил, а амлодипин - ингибитором оттока кальциевых ионов дигидропиридиновой группы.

Механизм действия

Периндоприл:

Периндоприл является ингибитором ангиотензин-превращающего фермента (ингибитор АПФ), который превращает ангиотензин I в ангиотензин II, сосудосужающее вещество; кроме того, этот фермент стимулирует секрецию альдостерона в коре надпочечников и стимулирует разложение брадикинина, сосудорасширяющего вещества, на неактивные гептапептиды.

В результате происходит:

снижение секреции альдостерона,

увеличение активности ренина в плазме, так как альдостерон не посылает негативную информацию,

снижение общей сосудистой резистентности, в особенности в сосудах мышц и почек, без сопутствующей задержки соли и воды или рефлекторной тахикардии при хроническом лечении.

Антигипертензивное действие периндоприла также отмечалось у пациентов с низкой или нормальной концентрацией ренина.

Периндоприл действует посредством своего активного метаболита, периндоприлата. Другие метаболиты не являются активными.

Периндоприл снижает работу сердца благодаря:

сосудорасширяющему действию на вены, возможно, вследствие изменений в метаболизме простагландинов: снижению преднагрузки,

снижению общей периферической резистентности: снижение постнагрузки.

Исследования, проведенные на пациентах с сердечной недостаточностью, показали:

снижение в наполняющем давлении левого и правого желудочков,

снижение общей резистентности периферических сосудов,

увеличение сердечного выброса и улучшение сердечного индекса,

увеличение регионального кровообращения в мышце.

Тест на физическую нагрузку также показал улучшение.

Индапамид:

Индапамид является производным сульфонамида с кольцом индола и фармакологически связан с группой тиазидных диуретиков. Индапамид ингибирует реабсорбцию натрия в сегменте кортикальной дилюции. Увеличивает выделение с мочой натрия и хлоридов и, в меньшей степени, выделение калия и магния, таким образом увеличивая объем мочи и оказывая антигипертензивное действие.

Амлодипин:

Амлодипин является ингибитором инфлюкса ионов кальция дигидропиридиновой группы (медленный блокатор каналов или антагонист ионов кальция) и ингибирует трансмембранный инфлюкс ионов кальция в гладкие мышцы серца и сосудов.

Фармакодинамика

Периндоприл/индапамид:

У пациентов с гипертензией, несмотря на их возраст, комбинация периндоприл/индапамид оказывает дозозависимый антигипертензивный эффект на диастолическое и систолическое артериальное давление в положении лежа на спине или стоя. В ходе клинических исследований сочетанное применение периндоприла и индапамида приводило к синергичному антигипертензивному действию по сравнению с теми же препаратами, принятыми по отдельности.

Периндоприл:

Периндоприл активно действует при всех степенях гипертензии: легкой, умеренной или тяжелой. Снижение систолического и диастолического артериального давления отмечается в положениях лежа и стоя. Антигипертензивное действие после однократной дозы является максимальным между 4 и 6 часами и сохраняется в течение 24 часов. Имеется высокая степень резидуальной блокады ангиотензин-превращающего фермента через 24 часа примерно на 80%.

У пациентов, кто реагирует на лечение, нормализация артериального давления достигается через месяц и держится без феномена тахифилаксии.

Отмена лечения не оказывает рикошетного действия на гипертензию.

Периндоприл характеризуется сосудорасширяющим действием и восстанавливает эластичность корпуса основных артерий, исправляет гистоморфометрические изменения в резистентности артерий и приводит к снижению гипертрофии левого желудочка.

При необходимости добавление тиазидных диуретиков приводит к аддитивной синергии.

Комбинация ингибитора ангиотензин-превращающего фермента с тиазидным диуретиком снижает риск гипокалиемии, связанный с применением лишь одного диуретика.

Индапамид

Индапамид в виде монотерапии оказывает 24-часовое антигипертензивное действие. Это действие оказывается в дозах, при которых эффект диуретика минимален.

Его антигипертензивное действие пропорционально улучшению податливости сосудистой стенки и снижению общей и артериолярной периферической сосудистой резистентности.

Индапамид уменьшает гипертрофию левого желудочка.

Когда доза тиазидных и тиазидоподобных диуретиков превышается, антигипертензивный эффект достигает плато, тогда как побочные эффекты продолжают увеличиваться. Если лечение неэффективно, дозу следует повысить.

Кроме того, было показано, что в течение кратковременного, среднего и долгосрочного применения у пациентов с гипертензией индапамид:

- не оказывает влияния на метаболизм липидов: триглицериды, ЛПНП-холестерин и ЛПВП-холестерин,

- не действует на метаболизм карбогидратов даже у гипертензивных пациентов с диабетом.

Амлодипин

Механизм антигипертензивного действия амлодипина обусловлен прямым расслабляющим действием на гладкие мышцы сосудов. Механизм, по которому амлодипин снижает стенокардию, точно не определен, но амлодипин снижает общую ишемическую нагрузку благодаря своим двум действиям.

Амлодипин расширяет периферические артериолы и таким образом снижает общую периферическую резистентность (постнагрузку), с которой сердце работает. Так как частота сердечных сокращений остается стабильной, этот понижающий нагрузку на сердце эффект снижает потребление энергии и потребности в кислороде миокарда.

Механизм действия амлодипина также вероятно включает расширение основных коронарных артерий и коронарных артериол как в нормальных, так и в ишемических участках. Это расширение увеличивает поставку кислорода в миокард у пациентов со спазмом коронарных артерий (стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия).

У пациентов с гипертензией дозировка раз в сутки приводит к клинически значимым снижениям артериального давления в положении лежа на спине и стоя в течение 24 часов. Вследствие замедленного начала действия амлодипин не назначается при острой гипертензии. Амлодипин не оказывает нежелательного метаболического действия и не приводит к изменениям липидов в плазме и, таким образом, подходит для использования у пациентов с астмой, диабетом и подагрой.

Показания к применению

- для лечения эссенциальной гипертензии у пациентов, принимающих одновременно периндоприл, индапамид и амлодипин в таких же дозах как в фиксированной комбинации.

Способ применения и дозы

Препарат рекомендуется принимать утром до еды, 1 раз в сутки.

Комбинация с фиксированной дозой не подходит для начальной терапии. Если необходимо изменить дозировку, следует провести титрирование индивидуальных компонентов.

Побочные действия

Очень часто (>1/10), часто (>1/100, <1/10), нечасто (>1/1000, <1/100), редко (>1/10000, <1/1000), очень редко (>1/10000), частота не установлена (на основании имеющихся данных провести оценку частоты развития не представляется возможным).

Часто

- головокружение, головная боль, парестезия

- вертиго

- дисгевзия

- нарушения зрения

- внезапное покраснение

- гипотензия (и эффекты гипотензии)

- кашель, одышка

- боль в животе, запор, диарея, диспепсия, тошнота, рвота

- зуд, сыпь, макулопапулярная сыпь

- мышечные спазмы, отек щиколоток, астения

Нечасто

- эозинофилия

- гипогликемия, гиперкалиемияя, обратимая при отмене препарата

- гипонатриемия

- бессонница

- перемены настроения (включая тревожность), нарушение настроения

- депрессия

- нарушения сна, сонливость

- гипестезия

- тремор, обморок

- диплопия

- звон в ушах, ощущения сердцебиения, тахикардия

- васкулит

- бронхоспазм

- сухость во рту

- изменения ритма дефекации

- крапивница, гиперчувствительность

- алопеция, пурпура, обесцвечивание кожи, экзантема

- гипергидроз

- реакции светочувствительности

- пемфигоид

- артралгия, миалгия, боль в спине

- нарушения мочеиспускания, ноктурия, повышенная частота мочеиспускания

- почечная недостаточность

- эректильная дисфункция

- гинекомастия, боль в груди

- недомогание

- периферический отек

- гипертермия

- повышение веса, снижение веса

-повышение уровня мочевины, креатининаи билирубина в крови

Редко

- утомляемость

- отек

- повышение уровня ферментов печени

Очень редко

- агранулоцитоз

- апластическая анемия

- панцитопения, лейкопения, нейтропения

- снижение уровня гемоглобина и гематокрита

- гемолитическая анемия

- аллергические реакции

- гипергликемия

- гиперкальциемия

- спутанность сознания

- гипертонус

- периферическая нейропатия

- стенокардия

- аритмии (включая брадикардию, вентрикулярную тахикардию и мерцательную аритмию)

- инфаркт миокарда, возможно, вторично, вследствие излишней гипотензии у пациентов с высоким риском

- инсульт, возможно, вторично, вследствие излишней гипотензии у пациентов с высоким риском

- ринит

- эозинофильная пневмония

- гипертрофический гингивит

- панкреатит, гастрит, гепатит, желтуха, нарушение функции печени

- мультиформная эритема, эксфолиативный дерматит

- Синдром Стивенса-Джонсона, Токсический эпидермальный некролиз

- отек Квинке

- острая почечная недостаточность

Частота не установлена

- истощение резервов калия с гипокалиемией, особенно серьезно для некоторых популяций с высоким риском

- полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (потенциально фатальная)

- возможность развития печеночной энцефалопатии в случае печеночной недостаточности

- возможное ухудшение ранее имеющейся острой системной красной волчанки

- на электрокардиограмме удлинение QT

- повышение уровня глюкозы в крови

- повышение уровня мочевой кислоты в крови

- ослабление

Противопоказания

- гиперчувствительность к активным веществам, другим сульфонамидам, производным дигидропиридина, другим ингибиторам АПФ или вспомогательным веществам

- пациенты с нелеченной декомпенсированной сердечной недостаточностью

- тяжелое нарушение функции почек (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин)

- нарушение функции почек средней степени тяжести (клиренс креатинина ниже 60 мл/мин) при дозах Трипликсама®, содержащих 10мг/2,5мг комбинации периндоприла/индапамида (т.е. Трипликсам® 10мг/2,5мг/5мг и 10мг/2,5мг/10мг)

- - в анамнезе ангионевротический отек (отек Квинке), связанный с приемом ингибитора АПФ в прошлом

- наследственный/идиопатический ангионевротический отек

- беременность

- период лактации

- печеночная энцефалопатия

- тяжелое нарушение функции печени

- гипокалиемия

- тяжелая гипотензия

- шок, включая и кардиогенный шок

- обструкция выходного отдела левого желудочка (напр., аортальный стеноз высокой степени)

- гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда

- одновременное использование вместе с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом или нарушением функции почек (СКФ < 60мл/мин/1,73м2)

Лекарственные взаимодействия

Совместное применения лития и комбинации периндоприла/индапамида обычно не рекомендуется.

Обычно не рекомендуется сочетанное применение периндоприла и калийсберегающих препаратов, добавок калия или калийсодержащих заменителей.

Некоторые препараты или терапевтические классы могут увеличивать случаи гиперкалиемии: алискирен, соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина-II, НПВС, гепарины, иммуннодепрессанты, как циклоспорин или такролимус, триметоприм. Комбинация этих препаратов увеличивает риск гиперкалиемии.

Сочетанное применение противопоказано: алискирен: у пациентов с диабетом или нарушением функции почек повышается риск гиперкалиемии, ухудшается почечная функция и увеличивается сердечно-сосудиствая заболеваемость и смертность.

У пациентов с установленным атеросклерозом, сердечной недостаточностью или диабетом без поражения концевых органов сочетанная терапия с ингибитором АПФ и блокатором рецепторов ангиотензина приводит к более высокой частоте гипотензии, обмороков, гиперкалиемии и ухудшения почечной функции (включая острое нарушение функции почек) по сравнению с использованием монотерапии ренин-ангиотензин-альдостероновой системой. Двойная блокада (напр., комбинирование ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II) должна ограничиваться индивидуально определенными случаями при тщательном контроле почечной функции, уровней калия и артериального давления.

Калийсберегающие диуретики, калиевые добавки или калийсодержащие заменители соли могут привести к значительному увеличению содержания калия в сыворотке. Если показано сопутствующее применение ввиду выраженной гипокалиемии, препараты должны использоваться с особой осторожностью и с частым мониторингом содержания калия в сыворотке и ЭКГ.

Баклофен усиливает выраженность гипотензивного эффекта (необходимо контролировать уровень АД и корректировать дозу Трипликсам®.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), в том числе ацетилсалициловая кислота в дозе ≥3г/день, ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и неселективные НПВС, снижают гипотензивный эффект ингибиторов АКФ. Кроме того, отмечено, что НПВС и ингибиторы АКФ оказывают аддитивный эффект на повышение уровня калия в плазме крови, приводя к ухудшению функции почек. Указанное действие носит обратимый характер, но в редких случаях может развиться острая почечная недостаточность, особенно у пациентов с нарушением функции почек, например, у пожилых пациентов или при обезвоженности. У таких пациентов перед началом лечения следует оценить функциональную активность почек и, при необходимости, обеспечить достаточную гидратацию организма. В начале комбинированной терапии, а также периодически во время терапии, следует проводить мониторинг функции почек.

Совместный прием ингибиторов АКФ и противодиабетических препаратов (инсулины, пероральные гипогликемические препараты) может привести к усилению гипогликемического эффекта, особенно в первые недели терапии и у пациентов с нарушением функции почек.

Некалийсберегающие диуретики: после начала терапии ингибитором АПФ у пациентов, принимающих диуретики, особенно тех, у которых отмечается истощение резервов жидкости и/или соли, может упасть артериальное давление. Возможно, гипотензивное воздействие можно снизить отменив диуретик, увеличив объем жидкости или прием солей до начала терапии с низкими и постепенно увеличивающимися дозами периндоприла.

При артериальной гипертензии, когда предыдущее лечение диуретиками могло вызвать истощение резервов солей/жидкости, следует прекратить прием диуретика до начала лечения ингибитором АПФ, после чего впоследствии можно будет добавить некалийсберегающий диуретик или начать прием ингибитора АПФ с низкой дозы, постепенно увеличивая.

При лечении застойной сердечной недостаточности диуретиками прием ингибитора АПФ следует начать с очень низкой дозы, возможно, после снижения дозы некалийсберегающего диуретика.

Во всех случаях почечную функцию (уровень креатинина) следует контролировать в течение первых недель терапии с использованием ингибиторов АПФ.

Антиаритмические препараты класса IA (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид), антиаритмические препараты класса III (амиодарон, дофетилид, ибутилид, бретилий, соталол), некоторые нейролептики (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин), бензамиды (амисульпирид, сульпирид, тиаприд), производные бутирофенона (дроперидол, галоперидол), пимозид, бепридил, сизаприд, дифеманил, сультоприд, эритромицин (внутривенно), галофантрин, мизоластин, моксифлоксацин, пентамидин, спарфлоксацин, винкамин (внутривенно), метадон, астемизол, терфенадин в комбинации с индапамидом повышают риск развития желудочковой аритмии (в частности, пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт»). Гипокалиемия способствует развитию этого эффекта, в связи с чем необходим постоянный контроль уровня калия, своевременная коррекция при необходимости и мониторинг интервала QT.

При одновременном применении индапамида и препаратов, снижающих уровень калия (амфотерицин В внутривенно, глюко- и минералокортикоиды при системном применении, тетракозактид, стимулирующие слабительные средства) повышается риск развития гипокалиемии.

При совместном назначении Трипликсам®с сердечными гликозидами следует учитывать, что гипокалиемия может усиливать токсическое действие сердечных гликозидов. Следует контролировать уровень калия и ЭКГ и, при необходимости, корректировать терапию.

Сочетанное применение индукторов CYP3A4 (напр., рифампацин, зверобой пронзеннолистный) может привести к снижению концентрации амлодипина в плазме. Амлодипин следует использовать с осторожностью совместно с индукторами CYP3A4.

Сочетанное применение амлодипина с сильными или умеренными ингибиторами CYP3A4 (ингибиторы протеазы, азольные противогрибковые препараты, макролиды как эритромицин или кларитромицин, верапамил или дильтиазем) может привести к значительному увеличению экспозиции амлодипина.

Кортикостероиды и тетракозактид уменьшают гипотензивное действие Трипликсам® (задержка воды и соли, вызванная действием кортикостероидов).

Одновременный прием гипотензивных препаратов других групп может привести к усилению гипотензивного эффекта.

При комбинированном приеме ингибиторов АКФ с аллопуринолом, цитостатиками или иммунодепрессантами, системными кортикостероидами или прокаинамидом повышается риск развития лейкопении.

Ингибиторы АКФ могут потенцировать гипотензивный эффект некоторых анестезирующих препаратов.

Предварительная терапия диуретическими препаратами в высоких дозах, особенно у пациентов со снижением ОЦК и/или электролитными нарушениями, в начале терапии ингибитором АКФ может привести к выраженному снижению АД и риску наступления гипотензии.

Имеются редкие сообщения о нитритоидных реакциях (покраснение лица, тошнота, рвота и гипотензия) у пациентов, проходящих инъекционную терапию препаратами золота (ауротималат золота) и сопутствующее лечение ингибиторами АКФ.

Молочнокислый ацидоз на фоне приема метформина связан, по-видимому, с функциональной почечной недостаточностью, которая обусловлена действием индапамида. Не следует использовать метформин, если уровень сывороточного креатинина превышает 1,5 мг/дл (135 мкмоль/л) у мужчин и 1,2 мг/дл (110 мкмоль/л) - у женщин.

При значительной дегидратации организма, вызванной приемом диуретических препаратов, повышается риск развития почечной недостаточности на фоне применения йодсодержащих контрастных веществ в высоких дозах. Перед применением йодсодержащих контрастных веществ необходимо провести регидратацию.

При одновременном применении с солями кальция возможно увеличение содержания кальция в плазме крови в результате снижения его экскреции с мочой.

При применении Трипликсам®на фоне постоянного применения циклоспорина повышается уровень креатинина в плазме даже при нормальном состоянии водно-электролитного баланса.

Сочетанное применение многократных доз 10 мг амлодипина с 80 мг симвастатином привело к 77% повышению экспозиции симвастатина по сравнению с монотерапией симвастатином. Следует ограничить дозу симвастатина до 20 мг в сутки у пациентов, принимающих амлодипин.

Специальные указания

Все меры предосторожности, связанные с приемом отдельных компонентов препарата, следует учитывать при применении их фиксированной комбинации в составе препарата Трипликсам®.

Амлодипин

Хроническая сердечная недостаточность

Лечение пациентов с хронической сердечной недостаточностью следует проводить с осторожностью.

При применении амлодипина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью III и функционального класса по классификации NYHA возможно развитие отека легких. Блокаторы «медленных» кальциевых каналов, включая амлодипин, необходимо с осторожностью применять у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, в связи с возможным увеличением риска развития нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы и смертности.

У пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью (IV функциональный класс по классификации NYHA) лечение должно начинаться с более низких доз и под тщательным врачебным контролем.

Пациенты с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца не должны прекращать прием бета-адреноблокаторов: ингибитор АПФ должен использоваться совместно с бета-адреноблокаторами.

Гипертонический криз

Эффективность и безопасность применения амлодипина при гипертоническом кризе не установлена.

Индапамид

Печеночная энцефалопатия

При наличии нарушений функций печени прием тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может привести к развитию печеночной энцефалопатии. В данном случае следует немедленно прекратить прием диуретика.

Фоточувствительность

На фоне приема тиазидных и тиазидоподобных диуретиков сообщалось о случаях развития реакции фоточувствительности (см. раздел «Побочное действие»). В случае развития реакции фоточувствительности на фоне приема препарата следует прекратить лечение. При необходимости продолжения терапии диуретиками рекомендуется защищать кожные покровы от воздействия солнечных лучей или искусственных ультрафиолетовых лучей.

Содержание ионов кальция в плазме крови

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут уменьшать выведение ионов кальция почками и приводить к незначительному и временному повышению содержания ионов кальция в плазме крови. Выраженная гиперкальциемия может быть следствием ранее не диагностированного гиперпаратиреоза. В таких случаях следует отменить прием диуретических средств и провести исследование функции паращитовидных желез (см. раздел «Побочное действие»).

Мочевая кислота

У пациентов с повышенной концентрацией мочевой кислоты в плазме крови на фоне терапии может увеличиваться частота возникновения приступов подагры.

Периндоприл

Калийсберегающие диуретики, препараты калия, калийсодержащие заменители пищевой соли и пищевые добавки

Не рекомендуется одновременное назначение периндоприла и калийсберегающих диуретиков, а также препаратов калия, калийсодержащих заменителей пищевой соли и пищевых добавок (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»).

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

Имеются данные об увеличении риска возникновения артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушения функции почек (включая острую почечную недостаточность) при одновременном применении ингибиторов АПФ с АРА II или алискиреном. Поэтому двойная блокада РААС в результате сочетания ингибитора АПФ с АРА II или алискиреном не рекомендуется (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами» и «Фармакодинамика»). Если двойная блокада необходима, то это должно выполняться под строгим контролем специалиста при регулярном контроле функции почек, уровня электролитов в плазме крови и АД. Ингибиторы АПФ не должны применяться одновременно с АРА II у пациентов с диабетической нефропатией.

Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия

Имеются сообщения о развитии нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии на фоне приема ингибиторов АПФ. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других отягощающих факторов нейтропения развивается редко. С особой осторожностью следует применять периндоприл у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, на фоне приема иммунодепрессантов, аллопуринола или прокаинамида, или при их сочетании, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек.

У некоторых их этих пациентов возникали тяжелые инфекции, в ряде случаев, устойчивые к интенсивной антибиотикотерапии. При назначении периндоприла таким пациентам рекомендуется периодически контролировать лейкоциты в крови, и пациенты должны сообщать врачу о любых признаках инфекционных заболеваний (например, боль в горле, лихорадка) (см. раздел «Побочное действие»).

Повышенная чувствительность/ангионевротический отек

При приеме ингибиторов АПФ, в том числе и периндоприла, в редких случаях может наблюдаться развитие ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани. Это может произойти в любой период терапии. При появлении симптомов прием препарата должен быть немедленно прекращен, а пациент должен наблюдаться до тех пор, пока признаки отека не исчезнут полностью. Если отек затрагивает только лицо и губы, то его проявления обычно проходят самостоятельно, хотя для лечения симптомов могут применяться антигистаминные средства.

Ангионевротический отек, сопровождающийся отеком гортани, может привести к летальному исходу. Отек языка, голосовой щели или гортани может привести к обструкции дыхательных путей, в этом случае немедленно должна быть проведена интенсивная терапия. При появлении таких симптомов следует немедленно ввести раствор эпинефрина (адреналина) 1:1000 (0,3–0,5 мл) и/или обеспечить проходимость дыхательных путей. Пациент должен находиться под медицинским наблюдением до полного и стойкого исчезновения симптомов.

У пациентов негроидной расы отмечалась более высокая частота развития ангионевротического отека на фоне приема ингибиторов АПФ по сравнению с другими расами.

У пациентов с отеком Квинке в анамнезе, не связанным с приемом ингибиторов АПФ. может быть повышен риск его развития при приеме препарата (см. раздел «Противопоказания»). Имеются сообщения о редких случаях развития ангионевротического отека кишечника на фоне терапии ингибиторами АПФ. При этом у пациентов отмечалась боль в животе как изолированный симптом или в сочетании с тошнотой и рвотой, в некоторых случаях без предшествующего ангионевротического отека лица и при нормальном уровне С1-эстеразы. Диагноз устанавливался с помощью компьютерной томографии брюшной области, ультразвукового исследования или в момент хирургического вмешательства. Симптомы проходили после прекращения приема ингибиторов АПФ. Поэтому у пациентов с болью в области живота, получающих ингибиторы АПФ, при проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать возможность развития ангионевротического отека кишечника.

Анафилактоидные реакции при проведении десенсибилизации

Имеются отдельные сообщения о развитии длительных, угрожающих жизни анафилактоидных реакций у пациентов, получающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии ядом перепончатокрылых насекомых (пчелы, осы). Ингибиторы АПФ необходимо применять с осторожностью у пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом или склонностью к аллергическим реакциям, проходящих процедуры десенсибилизации, а также следует избегать применения ингибитора АПФ пациентам, получающим иммунотерапию ядом перепончатокрылых насекомых. Однако анафилактоидной реакции можно избежать путем временной отмены ингибитора АПФ не менее чем за 24 часа до начала процедуры десенсибилизации.

Анафилактоидные реакции при проведении афереза ЛПНП

В редких случаях у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, при проведении афереза ЛПНП с использованием декстрана сульфата могут развиваться угрожающие жизни анафилактоидные реакции. Для предотвращения анафилактоидной реакции следует временно прекращать терапию ингибитором АПФ перед каждой процедурой афереза.

Гемодиализ

У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, при проведении гемодиализа с использованием высокопроточных мембран (например, AN69®) были отмечены анафилактоидные реакции. Поэтому желательно использовать мембрану другого типа или применять антигипертензивное средство другой фармакотерапевтической группы.

Беременность

Противопоказан прием ингибиторов АПФ во время беременности. Если необходимо продолжение терапии ингибиторами АПФ, пациенткам следует перейти на другие виды антигипертензивной терапии с установленным профилем безопасности при приеме во время беременности. При наступлении беременности прием ингибиторов АПФ следует немедленно прекратить и в случае необходимости начать альтернативную антигипертензивную терапию (см. разделы «Противопоказания» и «Применение при беременности и в период кормления грудью»).

Кашель

На фоне терапии ингибитором АПФ может возникать сухой кашель. Кашель длительно сохраняется на фоне приема препаратов этой группы и исчезает после их отмены. При появлении у пациента сухого кашля следует помнить о возможном ятрогенном характере этого симптома. Если врач считает, что терапия ингибитором АПФ необходима пациенту, можно рассмотреть возможность продолжения приема препарата.

Митральный стеноз/аортальный стеноз/гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Ингибиторы АПФ должны с осторожностью назначаться пациентам с обструкцией выносящего тракта левого желудочка.

Этнические различия

Периндоприл, как и другие ингибиторы АПФ, очевидно, оказывает менее выраженное гипотензивное действие у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас. Возможно, это различие обусловлено тем, что у пациентов артериальной гипертензией негроидной расы чаще отмечается низкая активность ренина.

Хирургическое вмешательство/Общая анестезия

Применение ингибиторов АПФ у пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству с применением общей анестезии, может привести к выраженному снижению АД, особенно при использовании средств для общей анестезии, оказывающих антигипертензивное действие.

Рекомендуется по возможности прекратить прием ингибиторов АПФ длительного действия, в том числе периндоприла, за одни сутки до хирургического вмешательства.

Пациенты с реноваскулярной гипертензией

Методом лечения реноваскулярной гипертензии является реваскуляризация. Тем не менее, использование ингибиторов АПФ оказывает благоприятное действие у пациентов, как ожидающих хирургического вмешательства, так и в том случае, когда проведение хирургического вмешательства невозможно.

При применении препарата Трипликсам® у пациентов с имеющимся или с предполагаемым стенозом почечной артерии, лечение следует начинать в условиях стационара с низких доз при постоянном контроле состояния почек и уровня калия в крови, так как у таких пациентов может развиться функциональная почечная недостаточность, которая исчезает при прекращении терапии.

Атеросклероз

Риск артериальной гипотензии существует у всех пациентов, однако особую осторожность следует соблюдать, применяя препарат у пациентов с ишемической болезнью сердца и недостаточностью мозгового кровообращения. У таких пациентов лечение следует начинать с низких доз препарата.

Периндоприл/индапамид.

Препараты лития

Одновременное применение комбинации периндоприла и индапамида с препаратами лития не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Артериальная гипотензия и нарушение водно-электролитного баланса

Наличие исходной гипонатриемии связано с риском внезапного развития артериальной гипотензии (особенно у пациентов со стенозом почечной артерии). Поэтому при наблюдении за пациентами следует обращать внимание на возможные симптомы обезвоживания и снижения содержания электролитов в плазме крови, например, после диареи или рвоты. Таким пациентам необходим регулярный контроль содержания электролитов плазмы крови. При выраженной артериальной гипотензии может потребоваться внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида.

Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения терапии. После восстановления ОЦК и АД можно возобновить терапию, используя низкие дозы комбинации, либо использовать компоненты препарата в режиме монотерапии.

Все диуретические средства способны вызвать гипонатриемию. которая иногда приводит к серьезным осложнениям. Гипонатриемия на начальном этапе может не сопровождаться клиническими симптомами, поэтому необходим регулярный лабораторный контроль. Более частый контроль содержания ионов натрия показан пациентам пожилого возраста и пациентам с циррозом печени (см. разделы «Побочное действие» и «Передозировка»).

Пациенты с сахарным диабетом

У пациентов с сахарным диабетом 1 типа (опасность спонтанного увеличения содержания ионов калия) лечение должно начинаться с более низких доз и под тщательным медицинским контролем.

При назначении препарата пациентам с сахарным диабетом, получающим гипогликемические средства для приeма внутрь или инсулин, в течение первого месяца терапии необходим регулярный контроль концентрации глюкозы в плазме крови. Необходимо контролировать уровень глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом, особенно при наличии гипокалиемии.

Амлодипин/периндоприл

Печеночная недостаточность

В редких случаях на фоне приема ингибиторов АПФ возникает холестатическая желтуха. При прогрессировании этого синдрома развивается фульминантный некроз печени, иногда с летальным исходом. Механизм развития этого синдрома неясен. При появлении желтухи или значительного повышения активности «печеночных» ферментов у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, следует прекратить прием ингибитора АПФ и обратиться к врачу, (см. раздел «Побочное действие»).

У пациентов с нарушением функции печени Т½ и AUC амлодипина увеличивается. Прием амлодипина необходимо начать с наиболее низких доз и соблюдать меры предосторожности, как в начале лечения, так и при увеличении дозы. Пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью повышать дозу следует постепенно, обеспечивая тщательный мониторинг клинического состояния.

Не проводилось исследований препарата Трипликсам® у пациентов с печеночной недостаточностью. Учитывая влияние каждого компонента, входящего в состав препарата, по отдельности, препарат Трипликсам® противопоказан пациентам с тяжелой степенью печеночной недостаточности, а также требует особой осторожности при назначении пациентам с умеренной и легкой степенью печеночной недостаточности.

Амлодипин/индапамид/периндоприл

Нарушение функции почек

Препарат противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (КК менее 30 мл/мин) (см. раздел «Противопоказания»).

У пациентов с почечной недостаточностью средней тяжести (КК 30–60 мл/мин) противопоказано применение препарата Трипликсам® в дозировках, содержащих 10 мг периндоприла и 2,5 мг индапамида (т.е. дозировки препарата Трипликсам® 5 мг + 2,5 мг + 10 мг и 10 мг + 2,5 мг + 10 мг).

У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без предшествующего очевидного нарушения функции почек могут появиться лабораторные признаки функциональной почечной недостаточности на фоне терапии. В этом случае лечение препаратом следует прекратить с дальнейшей возможностью возобновить комбинированную терапию, используя низкие дозы препарата, либо использовать компоненты препарата в режиме монотерапии. Таким пациентам необходим регулярный контроль содержания ионов калия и креатинина в сыворотке крови - через 2 недели после начала терапии и в дальнейшем каждые 2 месяца. Почечная недостаточность чаще возникает у пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью или исходным нарушением функции почек, в том числе, при стенозе почечной артерии.

Препарат Трипликсам® не рекомендован пациентам с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки.

Существует риск артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности (при наличии хронической сердечной недостаточности, обезвоживания и снижения содержания электролитов в плазме крови, и т.д.): при некоторых патологических состояниях может отмечаться значительная активация РААС, особенно при выраженной гиповолемии и снижении содержания электролитов плазмы крови (на фоне бессолевой диеты или длительного приема диуретиков), у пациентов с исходно низким АД, стенозом почечной артерии (в том числе, двусторонним), хронической сердечной недостаточностью или циррозом печени с отеками и асцитом.

Блокада РААС ингибиторами АПФ может сопровождаться резким снижением АД и/или повышением концентрации креатинина в плазме крови, свидетельствующим о развитии функциональной почечной недостаточности. Эти явления чаще наблюдаются при приеме первой дозы препарата или в течение первых двух недель терапии. Иногда эти состояния развиваются остро и время их начала может варьировать. В таких случаях возобновлять терапию рекомендуется начиная с более низких доз, постепенно их увеличивая. У пациентов с ИБС и цереброваскулярными заболеваниями резкое снижение АД может привести к инфаркту миокарда или нарушению мозгового кровообращения.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики эффективны в полной мере только у пациентов с нормальной или незначительно нарушенной функцией почек (концентрация креатинина в плазме крови у взрослых пациентов ниже 25 мг/л или 220 мкмоль/л). У пациентов пожилого возраста уровень креатинина следует оценивать с учетом возраста, массы тела и пола.

В начале лечения диуретиками у пациентов из-за гиповолемии и гипонатриемии может наблюдаться временное снижение скорости клубочковой фильтрации и повышение концентрации мочевины и креатинина в плазме крови. Эта транзиторная функциональная почечная недостаточность не опасна для пациентов с неизмененной функцией почек, однако у пациентов с исходной почечной недостаточностью ее выраженность может усилиться. Пациенты с почечной недостаточностью могут принимать амлодипин в стандартных дозах. Изменения плазменных концентраций амлодипина не коррелируют со степенью почечной недостаточности.

Специальных исследований по применению препарата Трипликсам® при почечной недостаточности не проводилось. При применении препарата Трипликсам® при почечной недостаточности, следует учитывать эффекты, отмеченные при приеме отдельных компонентов препарата.

Содержание ионов калия в плазме крови

Совместная терапия индапамидом, периндоприлом и амлодипином не предотвращает развитие гипокалиемии, в особенности у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью. Как и в случае применения других антигипертензивных средств в комбинации с диуретиком, необходим регулярный контроль содержания ионов калия в плазме крови.

Гиперкалиемия может развиваться у некоторых пациентов во время лечения ингибиторами АПФ, в том числе и периндоприлом. Факторами риска гиперкалиемии являются почечная недостаточность, нарушение функции почек, пожилой возраст (>70 лет), сахарный диабет, некоторые сопутствующие состояния (дегидратация, острая декомпенсация сердечной деятельности, метаболический ацидоз), одновременный прием калийсберегающих диуретиков (таких как спиронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид), препаратов калия или калийсодержащих заменителей пищевой соли, а также применение других средств, способствующих повышению содержания ионов калия в плазме крови (например, гепарин). Применение пищевых добавок/препаратов калия, калийсберегающих диуретиков, калийсодержащих заменителей пищевой соли может привести к значительному повышению содержания калия в крови, особенно у пациентов со сниженной функцией почек. Гиперкалиемия может привести к серьезным, иногда фатальным нарушениям ритма сердца. Если необходим комбинированный прием указанных выше средств, лечение должно проводиться с осторожностью, на фоне регулярного контроля содержания ионов калия в сыворотке крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Терапия тиазидными и тиазидоподобными диуретиками связана с риском развития гипокалиемии. Необходимо избегать гипокалиемии (менее 3,4 ммоль/л) у следующих категорий пациентов из группы высокого риска: пациентов пожилого возраста и/или истощенных пациентов (даже если они не получают сочетанную медикаментозную терапию), пациентов с циррозом печени с отеками и асцитом, пациентов с ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью. Гипокалиемия у этих пациентов усиливает токсическое действие сердечных гликозидов и повышает риск развития аритмии.

К группе риска также относятся пациенты с удлиненным интервалом QT, при этом не имеет значения, вызвано это увеличение врожденными причинами или действием лекарственных средств.

Гипокалиемия, как и брадикардия, способствует развитию тяжелых нарушений ритма сердца, в частности, полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт», которая может быть фатальной. Во всех описанных выше случаях необходим регулярный контроль содержания ионов калия в плазме крови. Первое измерение содержания ионов калия необходимо провести в течение первой недели от начала терапии.

При выявлении гипокалиемии должно быть назначено соответствующее лечение.

Пациенты пожилого возраста

Перед началом приема препарата необходимо оценить функциональную активность почек и содержание ионов калия в плазме крови. В начале терапии дозу препарата подбирают, учитывая степень снижения АД, особенно в случае снижения объема циркулирующей крови (ОЦК) и потери электролитов. Подобные меры позволяют избежать резкого снижения АД.

У пожилых пациентов увеличение дозы следует проводить с осторожностью (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Фармакокинетика»).

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами

В связи с возможностью возникновения слабости, головокружения на фоне применения препарата Трипликсам® необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и работе с другими техническими устройствами, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Форма выпуска

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой

Условия хранения

При температуре не выше 25°С. Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

2 года.

Условия отпуска из аптек

По рецепту

Лекарственная форма

таблетки покрыт.плен.об.

Форма выпуска

таблетки покрыт.плен.об.