ДалееСвернуть
УТВЕРЖДЕНА
Приказом председателя
Комитета контроля медицинской и фармацевтической
деятельности
Министерства здравоохранения
Республики Казахстан
от «_____»____________201___г. №_____
Инструкция по
медицинскому применению
лекарственного средства
Зилт
Торговое название
Зилт
Международное
непатентованное наименование
Клопидогрел
Лекарственная форма
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 75 мг
Состав
Одна таблетка содержит
активное вещество - клопидогрела гидросульфат 97,875 мг
(эквивалентно клопидогрелу 75 мг),
вспомогательные вещества: лактоза безводная, целлюлоза
микрокристаллическая, крахмал прежелатинизированный, макрогол 6000, масло
касторовое гидрогенизированное,
пленочная оболочка: гипромеллоза, титана диоксид
(E171), тальк, железа оксид красный (E172), пропиленгликоль
Описание
Таблетки круглой формы, покрытые пленочной оболочкой
розового цвета, слегка двояковыпуклые
Фармакотерапевтическая
группа
Препараты влияющие на кроветворение и кровь. Антикоагулянты.
Ингибиторы агрегации тромбоцитов, исключая гепарин. Клопидогрел
Код АТХ В01АС04
Фармакологические
свойства
Фармакокинетика
Всасывание
После однократного и повторного перорального приема в дозе
75 мг в день клопидогрел быстро всасывается. Средние максимальные плазменные
концентрации неизменённого клопидогрела (приблизительно 2,2-2,5 нг/мл после
однократного перорального приема в дозе 75 мг) отмечались через 45 минут после
приема. Судя по выделяемым с мочой метаболитам клопидогрела, всасывание
не менее чем 50%.
Распределение
Клопидогрел и его основной (неактивный) метаболит,
находящийся в кровотоке, образуют обратимую связь с протеинами
человеческой плазмы (98% и 94% соответственно). Связывание является
ненасыщаемым в широком диапазоне концентраций.
Метаболизм
Клопидогрел подвергается интенсивному метаболизму в печени.
Клопидогрел метаболизируется двумя основными путями: один опосредован
эстеразами и приводит к гидролизу с образованием неактивного производного
карбоновой кислоты (85% метаболитов, находящихся в кровотоке), другой
опосредован различными цитохромами Р450. Сначала клопидогрел метаболизируется
до промежуточного метаболита, 2-оксо-клопидогрела. Последующий метаболизм
промежуточного метаболита 2-оксо-клопидогрела приводит к образованию активного
метаболита, тиолового производного клопидогрела. Активный метаболит образуется
в основном CYP2C19 при участии ряда других CYP ферментов, в том числе CYP1А2,
CYP2В6 и CYP3A4. Активный тиоловый метаболит быстро и необратимо связывается с
рецепторами тромбоцитов, подавляя тем самым агрегацию тромбоцитов.
Cmax активного метаболита увеличивается в 2 раза как после
однократной нагрузочной дозы клопидогрела 300 мг, так и после приема
поддерживающей дозы 75 мг в течение 4-х дней. Cmax наблюдается примерно через
30-60 минут после приема.
Выведение
После приема дозы клопидогрела, меченого 14С, приблизительно
50% выделяется с мочой и приблизительно 46% с каловыми массами в течение 120
часов после введения. После однократной пероральной дозы 75 мг период
полувыведения клопидогрела составляет приблизительно 6 часов. Период
полувыведения основного циркулирующего в крови (неактивного) метаболита
составляет 8 часов после однократного и повторного приёмов.
Фармакогенетика
CYP2С19 участвует в образовании, как активного метаболита,
так и промежуточного метаболита, 2-оксо-клопидогрела. Фармакокинетика и
антитромбоцитарные эффекты активного метаболита клопидогрела изменяются в
зависимости от генотипа CYP2С19.
Аллель CYP2С19*1 соответствует полностью функциональному
метаболизму, тогда как аллели CYP2С19*2 и CYP2С19*3 являются нефункциональными.
Аллели CYP2С19*2 и CYP2С19*3 обусловливают большую часть аллелей со сниженной
функцией у европейских (85%) и азиатских (99%) медленных метаболизаторов. Другие
аллели, ассоциированные с отсутствующим или сниженным метаболизмом, встречаются
менее часто и включают CYP2С19*4, *5, *6, *7 и *8. Преобладание аллелей
CYP2С19, результатом которых является средний и медленный метаболизм CYP2С19,
было разным в зависимости от расы/этнической принадлежности.
У пациента со статусом медленного метаболизатора будет две
аллели с утерянной функцией, как описано выше. Частота генотипов медленного
метаболизатора CYP2С19 соответствует примерно 2% для европейцев, 4% африканской
расы и 14% китайского происхождения. Существуют тесты для определения CYP2С19
генотипа пациента.
Существенных различий в экспозиции активным метаболитом и в
среднем подавлении агрегации тромбоцитов (ПАТ) между ультрабыстрыми, быстрыми и
средними метаболизаторами не наблюдалось. У медленных метаболизаторов
экспозиция активным метаболитом была ниже на 63-71% по сравнению с быстрыми
метаболизаторами. После применения дозового режима 600 мг/ 75 мг
антитромбоцитарная ответная реакция была пониженной у медленных метаболизаторов,
при этом среднее ПАТ (5 мкМ АДФ) составило 24% (24 часа) и 37 % (день 5) по
сравнению с 39% ПАТ (24 часа) и 58% (день 5) быстрых метаболизаторов и 37% (24
часа) и 60% (день 5) - средних метаболизаторов. Когда медленные метаболизаторы
были на режиме 600 мг/150 мг, экспозиция активным метаболитом была больше, чем
при режиме 300 мг/75 мг. Кроме того, ПАТ составила 32% (24 часа) и 61% (день
5), что было больше, чем у медленных метаболизаторов, находившихся на режиме
300 мг/75 мг, но аналогично другим группам метаболизаторов CYP2С19,
находившимся на режиме 300 мг/75 мг. Соответствующий дозовый режим для этой
популяции больных не был установлен.
Экспозиция активным метаболитом была снижена на 28% у
средних метаболизаторов и на 72% у медленных метаболизаторов, тогда как
подавление агрегации тромбоцитов (5 мкМ АДФ) было снижено с разницей в ПАТ в
5,9% и 21,4%, соответственно, при сравнении с быстрыми метаболизаторами.
Особые популяции
Фармакокинетика активного метаболита клопидогрела в этих
особых популяциях неизвестна.
Нарушение функции почек
После повторных доз клопидогрела по 75 мг в день у пациентов
с тяжёлым заболеванием почек (клиренс креатинина от 5 до 15 мл/мин) подавление
агрегации тромбоцитов, вызываемой аденозиндифосфатом (АДФ), было слабее (25%),
чем у здоровых, однако удлинение времени кровотечения было аналогичным у
пациентов получавших по 75 мг клопидогрела в день. Кроме того, клиническая
переносимость была хорошей у всех пациентов.
Нарушение функции печени
После повторных доз клопидогрела по 75 мг в день в течение
10 дней у больных с тяжёлым нарушением функции печени угнетение агрегации
тромбоцитов, вызываемой АДФ, было аналогичным у здоровых. Среднее удлинение
времени кровотечения в обеих группах тоже было аналогичным.
Расовая принадлежность
Преобладание аллелей CYP2С19, следствием которых является
средний и плохой метаболизм CYP2С19, изменяется в зависимости от
расы/этнической принадлежности (см. «Фармакогенетика»). Для оценки клинических
последствий влияния генотипа этого CYP на клинический исход явлений в
литературе имеются лишь ограниченные данные, полученные на азиатских
популяциях.
Фармакодинамика
Механизм действия
Клопидогрел является пролекарством, один из метаболитов
которого является ингибитором агрегации тромбоцитов. Клопидогрел подвергается
метаболизму посредством энзимов CYP2С19, в результате образуется активный
метаболит, который подавляет агрегацию тромбоцитов. Активный метаболит
клопидогрела селективно ингибирует связывание аденозиндифосфата (АДФ) с его
тромбоцитарным рецептором Р2Y12 и последующую, обусловленную АДФ активацию
гликопротеинового комплекса GPIIb/IIIa, препятствуя тем самым агрегации
тромбоцитов. Вследствие необратимости связывания тромбоциты, подвергшиеся
воздействию, повреждаются на весь оставшийся срок своей жизни (приблизительно,
7-10 дней), а восстановление нормальной функции тромбоцитов осуществляется со
скоростью, соответствующей тромбоцитарному циклу. Агрегация тромбоцитов,
вызванная агонистами отличными от АДФ, тоже подавляется путем блокирования усиления
активации тромбоцитов, осуществляемой под воздействием высвободившегося АДФ.
Поскольку активный метаболит образуется с помощью энзимов
CYP450, некоторые из которых полиморфны или подавляются другими лекарственными
соединениями, не у всех больных степень угнетения тромбоцитов бывает
достаточной.
Фармакодинамические эффекты
Повторные дозы по 75 мг в день уже с первого дня приводили к
значительному угнетению агрегации тромбоцитов, вызванной АДФ. Ингибирующий
эффект усиливался прогрессивно и достигал равновесного состояния через
3-7 дней. В стадии равновесного состояния средний уровень ингибирования,
наблюдавшийся при дозе 75 мг в день, составлял от 40% до 60%. Агрегация
тромбоцитов и время кровотечения постепенно возвращались к исходному уровню,
как правило, через 5 дней после отмены лечения.
Показания к
применению
Вторичная профилактика атеротромботических событий
- взрослые пациенты, перенесшие инфаркт
миокарда (от нескольких дней до менее 35 дней), ишемический инсульт (от 7 дней
до менее 6 месяцев), или пациенты с диагностированным заболеванием
периферических артерий,
- взрослые пациенты, с синдромом острой коронарной
недостаточности:
- синдром острой коронарной недостаточности без повышения
сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), в том
числе пациенты, перенесшие установку коронарного стента в ходе чрескожного
вмешательства на коронарных сосудах, в комбинации с ацетилсалициловой кислотой
(АСК)
- острый инфаркт миокарда с повышением сегмента ST в
комбинации с АСК у больных на медикаментозном лечении, пригодных для проведения
тромболитической терапии
Профилактика атеротромботических и тромбоэмболических
событий при мерцательной аритмии
- взрослые пациенты с мерцательной
аритмией, у которых имеется хотя бы один фактор риска сосудистого заболевания,
больные с непереносимостью антагонистов витамина К (АВК) и низким риском
кровотечения, для предотвращения атеротромботических и тромбоэмболических
событий, включая инсульт головного мозга, в комбинации с АСК
Способ применения и
дозы
Для приёма внутрь. Можно принимать вне зависимости от приёма
пищи.
Взрослые и пожилые больные
Клопидогрел следует принимать по 75 мг один раз в сутки.
У пациентов с синдромом острой коронарной
недостаточности
- синдром острой коронарной недостаточности без
повышения сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца
Q): лечение клопидогрелем должно быть начато однократной нагрузочной дозой
300 мг, а затем продолжено дозой 75 мг один раз в сутки (с ацетилсалициловой
кислотой в дозе 75-325 мг в сутки). Так как более высокие дозы АСК были
сопряжены с повышенным риском кровотечения, рекомендуется, чтобы доза АСК не
превышала 100 мг. Оптимальная продолжительность лечения формально не
установлена. Данные клинического исследования служат основанием для применения
препарата до 12 месяцев, максимальный положительный эффект наблюдается после 3
месяцев лечения.
- острый инфаркт миокарда с повышением сегмента
ST: клопидогрел следует принимать в однократной суточной дозе, равной 75 мг,
начиная с нагрузочной дозы в 300 мг, в комбинации с АСК и другими
тромболитическими средствами или без них. У больных старше 75 лет лечение
клопидогрелем следует начинать без нагрузочной дозы. Комбинированную терапию
следует начинать как можно раньше после появления симптомов и продолжать, по
крайней мере, в течение 4-х недель. Положительный эффект лечения комбинацией клопидогрела
с АСК после 4-х недель при данном заболевании не изучался (см.
«Фармакодинамика»).
Пациентам с мерцательной аритмией: клопидогрел
следует назначать в однократной суточной дозе равной 75 мг. Следует начать
прием АСК (75-325 мг в сутки) и продолжить её применение в комбинации с
клопидогрелем (см. «Фармакодинамика»).
Если доза пропущена:
- прошло меньше 12 часов после обычного
запланированного времени приёма лекарства: больным следует принять дозу
немедленно и после этого следующую дозу принять во время обычного
запланированного приёма лекарства
- прошло больше 12 часов: больным следует принять
следующую дозу во время обычного запланированного приёма лекарства, но нельзя
принимать двойную дозу.
Нарушение функции почек
Опыт лечения больных с нарушением почечной функции ограничен
(см. «Особые указания»).
Нарушение функции печени
Опыт лечения пациентов с заболеванием печени средней степени
тяжести, у которых возможен геморрагический диатез, ограничен (см. «Особые
указания»).
Побочные действия
Кровотечение является самой частой реакцией,
зарегистрированной как в клинических исследованиях, так и в постмаркетинговом
периоде, где оно регистрировалось, главным образом, на первом месяце лечения.
Нежелательные реакции, отмеченные в клинических исследованиях
или заявленные в спонтанных сообщениях, перечислены ниже.
Часто (≥1/100, <1/10)
- гематома и травматический ушиб
- носовое кровотечение
- желудочно-кишечное кровотечение, диарея, боль в
животе, диспепсия
- кровотечение в месте пункции
Нечасто (≥1/1000,<1/100)
- тромбоцитопения, лейкопения, эозинофилия
- внутричерепное кровоизлияние (сообщалось о
нескольких случаях с летальным исходом), головная боль, парестезия,
головокружение кровоизлияние в глаз (конъюнктивальное, окулярное, ретинальное)
- язва желудка и двенадцатиперстной кишки
- гастрит, рвота, тошнота, запор, метеоризм
- сыпь, зуд, кровоизлияние в кожу (пурпура)
- гематурия
- удлинение времени кровотечения, снижение числа
нейтрофилов, снижение числа тромбоцитов
Редко (≥1/10000, <1/1000)
- нейтропения, в т.ч. тяжёлая
- вертиго (вестибулярное головокружение)
- ретроперитонеальное кровотечение
- гинекомастия
Очень редко (<1/10000)
- тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)
- апластическая анемия, панцитопения, агранулоцитоз
- тяжёлая тромбоцитопения, гранулоцитопения
- анемия, гемофилия А
- сывороточная болезнь, анафилактоидные реакции
- галлюцинации, спутанность сознания
- нарушения вкусового восприятия
- тяжелое кровотечение, кровотечение из операционной
раны
- васкулит, гипотензия
- кровотечения респираторного тракта (кровохарканье,
лёгочное кровотечение), бронхоспазм
- интерстициальный пневмонит, эозинофильная пневмония
- желудочно-кишечное и ретроперитонеальное
кровотечение с летальным исходом
- панкреатит, колит (в т.ч. язвенный и лимфоцитарный),
стоматит
- острая печёночная недостаточность, гепатит,
патологические показатели анализов функции печени
- буллёзный дерматит (токсический эпидермальный
некролиз)
- синдром Стивенс-Джонсона, многоформная эритема,
острый генерализованный экзантематозный пустулез (AGEP), ангионевротический
отек, вызванный приемом лекарств синдром повышенной чувствительности
- лекарственная сыпь, сопровождающаяся эозинофилией и
системными проявлениями (DRESS-синдром), эритематозная или эксфолиативная
сыпь
- крапивница, экзема и плоский лишай
- скелетно-мышечное кровотечение (гемартроз), артрит,
артралгия, миалгия
- гломерулонефрит, повышение уровня креатинина в крови
- лихорадка
Не известно (не может быть оценена на основе имеющихся
данных)
- синдром Кониса
(вазоспастическая аллергическая стенокардия/аллергический инфаркт миокарда) в
контексте реакции гиперчувствительности, вызванной клопидогрелем
- развившаяся в результате
перекрестной реактивности повышенная чувствительность к тиенопиридиновым
препаратам, таким, как тиклопидин и прасугрел (см. «Особые указания»).
Репортирование заподозренных нежелательных реакций
Репортирование заподозренных нежелательных реакций является
важным и после регистрации препарата. Это позволяет постоянно вести
мониторинг соотношения "польза/риск" для лекарственного средства.
Работников здравоохранения необходимо просить сообщать о любых заподозренных
нежелательных реакциях через национальную систему оповещения.
Противопоказания
- повышенная чувствительность к действующему веществу
или к любому из вспомогательных веществ
- тяжёлое нарушение функции печени
- острое кровотечение, такое как кровотечение из
пептической язвы или внутричерепное кровоизлияние
- детский возраст до 18 лет
- непереносимость лактозы, дефецит лактазы,
глюкозо-галактозная мальабсорбция
- беременность, период лактации
Лекарственные
взаимодействия
Лекарственные препараты, связанные с риском кровотечения: существует
повышенный риск развития кровотечений из-за потенциального аддитивного эффекта.
Одновременное применение лекарственных средств, связанных с риском кровотечения
следует проводить с осторожностью.
Пероральные антикоагулянты: одновременное применение
клопидогрела с пероральными антикоагулянтами не рекомендовано, так как данная
комбинация может усилить кровотечение (см. «Особые указания»). Несмотря на то,
что приём 75 мг клопидогрела в сутки не изменял фармакокинетику S-варфарина и
международное нормализованное отношение (МНО) у больных, длительно принимавших
терапию варфарином, одновременное применение клопидогрела и варфарина повышает
риск кровотечения из-за эффектов, которые оказывают на гемостаз оба препарата.
Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIа: клопидогрел следует
применять с осторожностью в случае больных, которые одновременно получают
ингибиторы гликопротеина IIb/IIIа (см. «Особые указания»).
Ацетилсалициловая кислота (АСК): АСК не изменяет
обусловленное клопидогрелем угнетение агрегации тромбоцитов, индуцированной
АДФ, однако клопидогрел усиливает эффект АСК на агрегацию тромбоцитов,
индуцированную коллагеном. Тем не менее, одновременный приём АСК по 500 мг
дважды в день на протяжении суток не вызывал существенного увеличения времени
кровотечения, обусловленного приёмом клопидогрела. Между клопидогрелем и
ацетилсалициловой кислотой возможно фармакодинамическое взаимодействие, которое
ведёт к повышенному риску кровотечения. Следовательно, одновременное применение
этих препаратов следует осуществлять с осторожностью (см. «Особые указания».).
Тем не менее, клопидогрел и АСК назначались совместно вплоть до одного года
(см. «Фармакодинамика»).
Гепарин: одновременное применение гепарина не требовало
изменения дозы гепарина или не влияло на эффект гепарина, оказываемый на
свёртывание крови, не влияло на угнетение агрегации тромбоцитов, вызванной
клопидогрелем. Между клопидогрелем и гепарином возможно фармакодинамическое
взаимодействие, которое ведёт к повышенному риску кровотечения. Следовательно,
одновременное применение этих препаратов должно осуществляться с осторожностью
(см. «Особые указания»).
Тромболитические средства: безопасность совместного
применения клопидогрела с фибринспецифическими и нефибринспецифическими
тромболитическими средствами и гепаринами была исследована на больных с острым
инфарктом миокарда. Частота клинически значимых кровотечений была аналогична
той, что наблюдалась при применении тромболитических средств и гепарина
совместно с АСК (см. «Побочные действия»).
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС):
совместное применение клопидогрела и напроксена увеличило скрытую кровопотерю
из желудочно-кишечного тракта. Однако, вследствие отсутствия достаточных
клинических исследований по взаимодействиям с другими НПВС, в настоящее время
не ясно, характерен ли повышенный риск желудочно-кишечных кровотечений для всех
НПВС. Следовательно, одновременное применение НПВС (в том числе ингибиторов
ЦОГ-2) и клопидогрела требует осторожности (см. «Особые указания»).
СИОЗ (селективные ингибиторы обратного захвата
серотонина): поскольку СИОЗ влияют на активацию тромбоцитов и повышают
риск кровотечений, их совместное назначение с клопидогрелом требует
осторожности.
Другая одновременно проводимая терапия: поскольку
клопидогрел метаболизируется до своего активного метаболита частично с помощью
CYP2С19, то ожидается, что применение лекарственных средств, подавляющих
активность этого энзима, приведёт к снижению лекарственных концентраций
активного метаболита клопидогрела. Клиническая значимость этого взаимодействия
не ясна. В целях предосторожности, не следует одобрять одновременное применение
сильных или умеренных CYP2C19 ингибиторов (см. «Особые указания» и
«Фармакологические свойства»).
К лекарственным препаратам, которые являются сильными или
умеренными ингибиторами CYP2C19, относятся омепразол и эзомепразол,
флувоксамин, флуоксетин, моклобемид, вориконазол, флуконазол, тиклопидин,
карбамазепин и эфевиренз.
Ингибиторы протоновой помпы (ИПП): омепразол в дозе 80
мг один раз в сутки, принимавшийся либо одновременно с клопидогрелем, либо с
соблюдением 12-часового интервала между приёмами двух лекарственных препаратов,
снизил экспозицию активного метаболита на 45% (нагрузочная доза) и 40%
(поддерживающая доза). Снижение было связано с 39% (нагрузочная доза) и 21%
(поддерживающая доза) со снижением подавления агрегации тромбоцитов. Ожидается,
что эзомепразол, принимавшийся одновременно с клопидогрелем, также приведет к
снижению экспозиции активного метаболита. Противоречивые данные о клиническом
значении этого фармакокинетического (ФК)/фармакодинамического (ФД)
взаимодействия, выражаемого в важных кардиоваскулярных событиях, были
представлены как в наблюдательных, так и в клинических исследованиях. В
качестве меры предосторожности не следует одновременно с клопидогрелем
применять омепразол или эзомепразол (см. «Особые указания»).
Менее выраженные снижения экспозиции метаболита наблюдались
в случае пантопразола и лансопразола. Плазменные концентрации активного
метаболита были снижены на 20% (нагрузочная доза) и на 14% (поддерживающая
доза) во время лечения пантопразолом в дозе по 80 мг один раз в день. Это
сопровождалось снижением среднего ингибирования агрегации тромбоцитов на 15% и
11% соответственно. Эти результаты означают, что клопидогрел можно применять вместе
с пантопразолом.
Доказательств того, что другие лекарственные средства,
понижающие кислотность в желудке, такие как блокаторы Н2-рецепторов и
антациды, влияют на антитромбоцитарную активность клопидогрела, нет.
Другие лекарственные препараты: был проведен ряд других
клинических исследований с клопидогрелом и другими одновременно назначаемыми
препаратами с целью изучения возможного фармакодинамического и
фармакокинетического (ФК) взаимодействия. Клинически важных фармакодинамических
взаимодействий не наблюдалось, когда клопидогрел применялся совместно с
атенололом или нифедипином или с этими обоими веществами. Одновременное
применение фенобарбитала или эстрогена не оказало существенного влияния на
фармакодинамическую активность клопидогрела. Фармакокинетика дигоксина и
теофиллина не изменилась при одновременном применении клопидогрела. Антацидные
средства не изменили степень абсорбции клопидогрела. Фенитоин и толбутамид,
которые метаболизируются с помощью CYP2С9, можно с безопасностью применять
одновременно с клопидогрелем.
Лекарственные средства, являющиеся субстратами CYP2C8: клопидогрел
показал увеличение экспозиции у здоровых. Следует соблюдать осторожность при
одновременном применении лекарственных средств, в первую очередь
метаболизирующихся CYP2C8 (например, репаглинид, паклитаксел) с
клопидогрелем с из-за риска увеличения их концентрации в плазме.
Исследования взаимодействия клопидогрела с другими
лекарственными препаратами, обычно назначаемые пациентам с атеротромбозом, не
проводились. Однако у участвовавших в клинических испытаниях пациентов,
принимавших, наряду с клопидогрелом, самые разнообразные препараты, не
отмечалось клинически значимых нежелательных взаимодействий. К числу указанных
препаратов относятся диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ), антагонисты кальция,
препараты для снижения уровня холестерина, коронарные вазодилататоры,
противодиабетические препараты (в т.ч. инсулин), противоэпилептические
средства, а также блокаторы GPIIb/IIIa-рецепторов.
Особые указания
Кровотечения и гематологические нарушения
Из-за риска кровотечения и гематологических нежелательных
реакций во время лечения при появлении клинических симптомов, указывающих на
кровотечение, следует сразу же произвести общий анализ крови и/или провести
другие соответствующие анализы (см. «Побочные действия»). Также как и другие
антитромбоцитарные средства, клопидогрел следует применять с осторожностью в
случае больных, которые могут быть подвержены риску усиленного кровотечения,
связанному с травмой, хирургическими или другими патологическими состояниями, а
также в случае больных, находящихся на лечении АСК, гепарином, ингибиторами
гликопротеина IIb/IIIа или нестероидными противовоспалительными средствами
(НПВС), включая ингибиторы ЦОГ-2 или селективные ингибиторы обратного захвата
серотонина (СИОЗС) или другие лекарственные средства, связанные с риском
кровотечения, такие как пентоксифиллин. Необходимо тщательно контролировать
больных на наличие любых признаков кровотечения, включая скрытое кровотечение,
особенно, в первые недели лечения и/или после инвазивных процедур на сердце или
хирургического вмешательства. Не рекомендуется одновременное применение
клопидогрела с пероральными антикоагулянтами, так как это может усилить
кровотечение (см. «Лекарственные взаимодействия»).
Если больному предстоит перенести элективное хирургическое
вмешательство, и антитромбоцитарный эффект временно нежелателен, приём
клопидогрела следует прекратить за 7 дней до операции. Перед любой запланированной
операцией и приёмом любого нового лекарственного препарата больные должны
предупреждать терапевтов и стоматологов о том, что они принимают клопидогрел.
Клопидогрел продлевает время кровотечения и должен
применяться с осторожностью у больных с патологическими изменениями,
предрасполагающие к кровотечению (особенно желудочно-кишечному и
внутриглазному).
Больных следует проинформировать, что при приёме препарата
Зилт (одного или в комбинации с АСК) для остановки кровотечения может
потребоваться больше времени, и что им следует поставить в известность своего
лечащего врача, если у них возникнет непредусмотренное (по локализации или
продолжительности) кровотечение.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)
Очень редко, после применения препарата Зилт, а иногда и
после непродолжительной экспозиции отмечались случаи тромботической
тромбоцитопенической пурпуры (ТТП). Она характеризуется тромбоцитопенией и
микроангиопатической гемолитической анемией в сопровождении неврологических
изменений, дисфункции почек или лихорадки. ТТП является угрожающим жизни
состоянием, требующим немедленного лечения, включая плазмаферез.
Приобретенная гемофилия
Было сообщение о случае приобретенной гемофилии после
применения клопидогрела. В случае подтвержденного удлинения изолированного
активированного частичного тромбопластинового времени (аЧТВ) с кровотечением
или без, необходимо рассматривать приобретенную гемофилию. У пациентов с
подтвержденным диагнозом приобретенной гемофилии прием клопидогрела следует
прекратить, пациентам необходимо соответствующее лечение и наблюдение
специалистов.
Острый ишемический инсульт
Ввиду отсутствия данных, Зилт не может быть рекомендован в первые 7 дней
после острого ишемического инсульта.
Цитохром Р450 2С19 (CYP2С19)
Фармакогенетика: в случае больных, которые являются
медленными метаболизаторами CYP2С19, при рекомендованных дозах у
клопидогрела образуется меньше активных метаболитов, и он оказывает меньший
эффект на функцию тромбоцитов. Существуют тесты для определения у больных
генотипа CYP2С19.
Так как клопидогрел метаболизируется до своего активного
метаболита отчасти благодаря CYP2C19, применение лекарственных препаратов,
которые подавляют активность этого фермента, приведет, как ожидается, к
сниженным уровням активного метаболита клопидогрела. Клиническая значимость
этого взаимодействия на данный момент не определена. В качестве меры
предосторожности, одновременно с данным препаратом не рекомендуется
использование сильных или среднего действия ингибиторов CYP2C19 (см. перечень
ингибиторов CYP2C19 в «Лекарственные взаимодействия»; см. также
«Фармакокинетика»).
CYP2C8 субстраты
Требуется соблюдать осторожность у пациентов, одновременно с
клопидогрелем принимающих CYP2C8 субстраты лекарственных средств.
Перекрестные реакции среди тиенопиридинов
В связи с сообщениями о развитии перекрестной реактивности
среди тиенопиридинов, пациентов необходимо обследовать на наличие в анамнезе
повышенной чувствительности к тиенопиридинам (например, клопидогрел,
тиклопидин, празугрел) (см. «Побочные деййствия»). Тиенопиридины могут стать
причиной развития аллергических реакций от легкой до тяжелой степени, таких как
сыпь, ангионевротический отек или гематологические перекрестные реакции как
тромбоцитопения и нейтропения. Пациенты, у которых в анамнезе проявлялась
аллергическая реакция и/или гематологическая реакция к одному из
тиенопиридинов могут иметь повышенный риск развития такой же или другой
реакции к другим тиенопиридинам. У пациентов с известной аллергической реакцией
к тиенопиридинам рекомендуется вести мониторинг признаков повышенной
чувствительности.
Нарушение функции почек
Опыт лечения препаратом Зилт больных с нарушением функции почек ограничен.
Следовательно, препарат следует применять с осторожностью.
Нарушение функции печени
Опыт по применению препарата больными с нарушением функции
печени средней степени тяжести, склонными к геморрагическому диатезу,
ограничен. В связи с этим, в этой популяции Зилт должен применяться с осторожностью.
Вспомогательные вещества
Зилт содержит
лактозу. Пациентам с редкими наследственными нарушениями переносимости
галактозы, с дефицитом лактазы Лаппа и синдромом мальабсорбции глюкозы и
галактозы, этот препарат принимать не следует.
Этот лекарственный препарат содержит гидрогенизированное
касторовое масло, которое может вызывать расстройство желудка и диарею.
Применение в педиатрии
Безопасность и эффективность применения препарата Зилт у детей и подростков младше 18 лет не
установлены.
Беременность
Ввиду отсутствия клинических данных о воздействии
клопидогрела во время беременности, в качестве меры предосторожности не
желательно применять клопидогрел во время беременности.
Период лактации
Неизвестно, проникает ли клопидогрел в грудное молоко
человека. Доклинические исследования показали, что клопидогрел проникает в
грудное молоко. В качестве меры предосторожности, во время лечения препаратом
Зилт не следует продолжать кормление
грудью.
Фертильность
Неизвестно влияет ли клопидогрел на фертильность.
Особенности влияния лекарственного средства на способность
управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Препарат Зилт может оказывать незначительное влияние на
способность управлять автомобилем и рабочими механизмами.
Передозировка
Симптомы: передозировка после приёма клопидогрела может
привести к удлинению времени кровотечения и к последующим осложнениям
кровотечения.
Лечение: в случае кровотечения может потребоваться
соответствующее лечение. Антидот фармакологической активности клопидогрела не
найден. Если необходима быстрая коррекция удлинённого времени кровотечения,
трансфузия тромбоцитов может отменить эффекты клопидогрела.
Форма выпуска и
упаковка
По 7 таблеток помещают в контурную ячейковую упаковку из
ламинированной пленки полиамидной/алюминиевой/поливинилхлоридной и фольги
алюминиевой.
По 2 или 4 контурные ячейковые упаковки вместе с инструкцией
по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в пачку
из картона.
